כאב, מפות ומשמעות (1): לחשוב מחדש על הדמיה רפואית

זהו תרגום חופשי שלי למאמר מאת אחד המורים הטובים שזכיתי ללמוד מהם- לסלי קמינוף.

קמינוף הוא מורה אמריקאי ליוגה, בעל ניסיון רב, שלמד במשך שנים לצד מורים מרכזיים בהודו. הוא מומחה בינלאומי לאנטומיה וליישומה בהוראת היוגה, ועוסק גם בפיתוח כלים טיפוליים במסגרת יוגה תרפיה.

בחרתי לתרגם את סדרת המאמרים הזו כדי להנגיש אותה לקוראות ולקוראים בישראל, משום שאני מאמינה שיש בה מידע חשוב שעשוי להיות משמעותי לרבים מאיתנו.

וכך כותב קמינוף:

לפני כמה שבועות נתקלתי באינפוגרפיקה שראיתי לראשונה לפני שנים. היא סיכמה כמה מחקרי הדמיה (הקישורים מופיעים בהמשך), שהראו שכיחות גבוהה של ממצאים חריגים ברקמות אצל נבדקים שלא דיווחו על תסמינים כלשהם.

אצל אנשים הסובלים מכאב, ממצאים כגון בלטי דיסק, קרעים במניסקוס, קרעים בשרירי מסובבי הכתף, פגיעות בלברום ושינויים ניווניים בעמוד השדרה עלולים לעורר פחד, ולעיתים קרובות מובילים לתוכניות טיפול ואף לניתוח. עם זאת, מחקרים אמינים הראו שאותם ממצאים בדיוק מופיעים גם אצל מספר גדול באופן מפתיע של אנשים שאינם מדווחים על תסמינים כלל.

אילו הייתי צריך לסכם את המסר של התרשים, הייתי מנסח אותו כך: יתכן שהמתאם החזק ביותר בין כאב לבין ממצאים ״חריגים״ בהדמיה נובע פשוט מכך שאנשים שכואב להם הם אלה שנשלחים לבדיקות הדמיה.

כפי שכולנו כבר יודעים, מתאם אינו מעיד בהכרח על קשר סיבתי. וכאשר מדובר במערכות חיות, כמו גוף האדם, לעיתים רחוקות אפשר להסביר בצורה פשוטה מדוע אנו סובלים.

המפה והטריטוריה

הניסיון שלי לימד אותי שהדמיה רפואית יכולה לחשוף מידע חשוב על ההיסטוריה של הרקמות, על עומסים מצטברים, על הסתגלות ועל ההשלכות הטבעיות של חיים בתוך גוף במשך עשרות שנים תחת כוח הכבידה. אך גם בדיקת ה־MRI  המפורטת ביותר יכולה להפיק רק מפה מוגבלת.

במהדורה השלישית של הספרYoga Anatomy,  איימי מתיוס ואני הזכרנו את אמירתו המפורסמת של אלפרד קורזיבסקי: ״המפה אינה הטריטוריה״.

מפה יכולה להיות שימושית מאוד, אך מעצם הגדרתה היא סלקטיבית. מפות מבליטות מאפיינים מסוימים ומשמיטות אחרים, ובדיקת MRI פועלת באופן דומה. היא יכולה לחשוף פרטים אנטומיים בדיוק מרשים, אך אינה יכולה לחשוף את החוויה הממשית של האדם החי בתוך אותה טריטוריה: עד כמה כואב לו, עד כמה הוא חש מאוים, באיזו מידה הוא נע בביטחון, כיצד הוא נושם, כיצד הוא ישן, וכמה פחד ומשמעות נקשרים לאבחנה המבוססת על תמונת ההדמיה.

אין פירוש הדבר שהדמיה חסרת משמעות, וגם אין לפטור ממצאים מבניים כלאחר יד. פציעות חריפות הן ממשיות. דלקת מפרקים היא ממשית. שינויים ניווניים הם ממשיים. לרקמות יש חשיבות. לדלקת יש חשיבות.

עם זאת, כאשר מדובר בכאב כרוני, המבנה לבדו לרוב איננו נותן הסבר מספק. המחקרים האלה מעלים שאלה לא נוחה: אם ממצאים חריגים רבים כל כך יכולים להתקיים לצד תפקוד רגיל בלי לעורר תסמינים, מה בעצם אנחנו רואים כשאנחנו מביטים בסריקות?

למודל המבני ברפואה יש גבולות

כדי להבין כיצד הגענו למצב הזה, כדאי להבין מדוע מלכתחילה נעשתה הרפואה ממוקדת כל כך במבנה.

כאשר אדם שובר עצם, קורע רצועה, מפתח זיהום או סובל מחבלה חריפה, יש למצב הרקמות חשיבות עצומה. אחת הסיבות להצלחתה יוצאת הדופן של הרפואה המודרנית היא שהיא למדה לזהות בעיות גופניות ולתקן אותן.

כאשר טכנולוגיות כמו MRI אפשרו לרופאים להתבונן אל תוך הגוף בפירוט רב כל כך, היה הגיוני לחלוטין להניח שככל שאפשר לראות יותר, אפשר גם להבין יותר.

אלא שככל שההדמיה השתכללה, החלו אנשי מקצוע להיתקל בתופעה שקשה יותר ויותר ליישב עם מודל מבני בלבד:

אנשים שהסריקות שלהם נראו מדאיגות מאוד תיפקדו היטב באופן מפתיע, בעוד אחרים, שהסריקות שלהם נראו רגילות למדי, סבלו באופן ממשי וקשה.

למבנה היתה חשיבות, אך התברר שהקשר בין מצב הרקמות לבין הכאב הרבה פחות ישיר וצפוי מכפי שנהוג היה לחשוב.

כמטפל בעבודת גוף, כמורה ומחנך בתחום היוגה, כמורה לאנטומיה ולעיתים גם כמטופל שסובל מכאב, אני עוסק בשאלות האלה כבר עשרות שנים. הניסיונות שלי להבין את הקשר בין מבנה לבין כאב הובילו אותי בסופו של דבר לעבודתו של ד״ר ג׳ון סרנו המנוח, שרעיונותיו ערערו רבות מהנחות היסוד של רפואת השיקום.

קמינוף מסכם את המאמר כך:

בחלק הבא של הסדרה ״כאב, מפות ומשמעות״ אדון בעבודתו של ד״ר סרנו, וכן בנקודות שבהן אני מסכים עם התיאוריות שלו ובנקודות שבהן אני חולק עליהן. אתייחס גם לרשומה שפרסמתי לפני כמה שנים, ובה סיפרתי על ״רגע הסרנו״ האישי שלי - אירוע של כאב גב משבית.